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医院药品邮购协议

医院药品邮购协议

  甲方:_________

  乙方:_________

  一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料,确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

  二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内,将药品以快件方式寄出,并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。

  三、甲方所寄药品若发生丢失,必须负责追讨或照价赔偿。

  四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者,承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

  五、乙方接受甲方治疗时,必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

  六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。

  七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

  八、乙方所购药品为:壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________元(大写)。

  九、甲方药品价格均含邮费。

  甲方(盖章):_________        乙方(盖章):_________        

  负责人(签字):_________       负责人(签字):_________       

  银行帐号:_________          银行帐号:_________          

  地址:_________            地址:_________            

  邮编:_________            邮编:_________            

  电话:_________            电话:_________            

  传真:_________            传真:_________            

  _________年____月____日        _________年____月____日        

  附件

  1.乙方要按照接诊医生指定的药品,在本合同第八条序号内划ο注明;

  2.收费采取预付款方式,乙方按照甲方指定帐户将款汇出后,应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。

  3.药品价格:_________。

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