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外科临床实习指导目的要求

发布时间:2019-06-25

  外科临床毕业实习是外科专业教学的最后阶段。其目的在于加深巩固医学基础理论和外科专业基本理论知识,掌握最基本的外科医疗技能,培养分析问题、解决问题的能力,并养成良好医德和严谨的工作作风。

  在毕业实习阶段必须要十分重视实践,要在上级医师的具体指导下,积极参加外科医疗实践工作,努力在实践中学习和进行刻苦的基本技能训练。要运用所学的医学理论知识,结合临床实际,进行思考、分析、指导诊疗工作;也要结合医疗中的实际问题,认真复习相关理论,查阅有关参考书刊、文献,拓宽理论知识领域,更好地指导医疗实践c要十分注意理论联系实际,善于思考,勤学苦练。

  在为病人服务中,应该做到以下几点:

  1.严格遵守医德规范。对病人要有高度的同情心和责任感,培养自己一切为病人的高尚品德。

  2.对病人既要和蔼可亲,又要严肃认真、细致,体格检查和诊疗操作时动作要敏捷轻巧,以减少病人痛苦。

  3.在诊疗工作中,特别是在外科手术、创伤性检查等可为病人带来痛苦、并发症、甚至有生命危险的重要诊疗手段以前,应耐心向病人和家属解释,以期解除思想顾虑,取得信任和配合。

  4.严格执行上级医师制定的检查、治疗方案。积极提出有利于病人诊疗的建议,但须经上级医师同意,才能施行。

  5.在病人诊疗过程中,特别是围手术期和重症病人,应严密观察,做好各种检查记录,及时向上级医师反映病情变化,以利及时处理。

  6.对急、危病人应积极热情、及时地进行抢救。

  7.应多方面关心病人,了解其心理状态、思想顾虑、社会因素等,帮助病人建立乐观主义精神,共同对抗疾病的危害。

  8.结合诊疗,积极介绍疾病防治、康复和自我保健知识,努力促进病人恢复心身健康。

  在毕业实习期间,实习医师要积极参加政治学习,自觉遵守医院的各项规章制度,尊敬师长,团结同学,热爱劳动,爱护公物;业余时间,积极参加体育锻炼和有益的文体活动。

  病房工作须知

  1.实习医师在上级(住院)医师直接领导下进行工作和学习,并具体分管一定数量的病人。

  2.实习医师对新入院的病人,应及时进行采集病史、体格检查,书写住院病历,制定进一步检查计划和处理措施,在上级医师同意和指导下执行。并于入院当日即开始在上级医师指导下,执行检查计划,开医嘱及给予必要的处理,并写病程记录。

  3.除手术及科内规定的时间以外,实习医师应多在病室中工作或自学,并与护士保持联系。若病人病情需要或病情变化应立即到病室查视病人,进行处理,必要时立即报请上级医师。要积极参加病房危重病人的抢救工作。

  4.按科室规定及时书写完成住院病历、病程记录、出院记录等由实习医师负责的各项资料。

  5.在主任、主治医师查房或请院内外医师会诊时,要作好充分准备,报告病史、病情、各项检查结果、治疗经过及处理意见。

  6.细心观察了解病人的病情变化、心理状态和思想情况等,对围手术期及危重病人更要密切观察,并随时向上级医师反映,取得指示予以处理。对病人及家属、组织提出的技术问题,以及预后恶劣、后果严重病情的告知问题,未经上级医师确定,不能自行作答,但已确定的则应积极进行解释。

  7.实习医师在病房要听从护士长的指导,加强与护士工作的配合和联系。

  8.严格执行交接班制度,术后病人及危重病人的病情应向值班实习医师专门交班。

  外科病历书写规定

  病历是病人诊疗工作的全面记录和总结,是具有法律效用的医疗文件。实习医师对病人的病历、病程记录、出院记录等病历资料,必须按统一的规格和要求,认真、准确、规范、及时书写完成,要求字迹端正,整齐清洁,切勿潦草,不得自创简体字,不得涂改。

  一、住院病历

  1.实习医师在接到新病人住院通知后,应及时采集病史和进行详细的全身体格检查,并在入院24小时内、完成住院病历书写。急诊、危重住院病人,则在接到通知后立即采集病史和进行体格检查,及时完成住院病历书写。病情危重者有时须根据病情,边处理、抢救,边进行,可以有选择地做重点检查,以后再补做系统全身检查。但必须书写首次病程记录和抢救记录。待抢救告一段落后及时补写病历。

  2.不论是叙述式还是表格式病历,外科住院病历的最后一项为“外科情况”。其书写内容主要记录与此次就诊疾病有关的体征和检查结果,以及与其鉴别诊断直接有关的阴性体征。

  3.从病人入院当天开始,实习医师即应书写病程记录,一般为每天写1次。对急诊、危重、抢救病人,则应按情况每日多次写病程记录,忠实、准确地记录病情变化和具体处理措施。

  4.其他科转入外科或外科转至他科的病人,实习医师应另写转科病历,其内容包括在他科或外科住院情况,体格检查及辅助检查阳性结果,诊断及转科原因,外科情况,病史小结等。

  5.病人出院前应完成出院记录。

  6.实习医师书写的上述病历资料,须经上级医师核查、修改并签名。实习医师书写的医嘱,应经上级医师签名后执行。

  二、门诊病历

  1.总的要求 ①简洁扼要,重点突出。②勿遗漏重要的阳性或阴性资料。③有关病情、处理、操作、手术意见,以及重要的解释说明与建议、告知等,均需及时记载。④各项内容按序排列整齐,字迹清楚。医师签名应签全名,并可认。

  2.初诊病历要求 ①门诊病历首页必须填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、过敏史、住址。就诊日期:包括年、月、日,急诊及危重病人尚须写上、下午及时、分。②病史:首句为主诉(主要症状及病期),各项病史不必分开写。③体检:一般可只重点记载局部情况及有意义的相关体征。急诊、重病则尽可能作系统的简要记载。急、危、重病人必须记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态。④处理:按处理的次序分行写。急诊、危重病人尚须记载每项处理的时间,及对病人、家属、组织和陪伴者的解释和告知的有关事项,尤其是可能发生的意外等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,死亡日期及时间,死亡诊断。⑤初步诊断:尽可能写具体病名。确难诊断时才可用主要症状或体征名称。已经明确诊断者才可写为“诊断”。⑥签名:须签全名并可认,还须经上级医师核查并签全名。体检、初步诊断、处理三项,书写时须另起一段,并加标题。

  3.复诊病历要求 写明日期,内容同住院病历的病程记录,处理须另起一段,并加标题。

  4.急诊室观察病历要求 必须随时记载病情变化及对病情的推断以及处理和处理意见。交班时必须全面小结性地记载一次。接班者如同意交班记载,可不写接班记录。

  5.操作或手术记录要求 凡清洁手术,污染手术,各种诊断或治疗性穿刺、操作及内镜检查等,均需及时将施行的日期、时间、体位、麻醉及操作方法,发现的病变、经过情况,创内填塞纱布或放置引流的种类和数量,以及进一步处理意见、建议,有否送病理切片检查等扼要记载,并签全名。如记载和签名者不是手术或操作者,应写明手术或操作者姓名。

  具体实习要求:

  一、实习时间16周

  普通外科8周,矫形外科4周,外科门诊1周,创外病房2周(含急诊室),选科1周。

  实习期间每个学生分管6~8张床,书写4~5份完整病历,急诊病人的病历均于当班或急诊手术前完成;参加手术后学会写手术记录。

  树立严格的无菌观点,掌握无菌技术操作,掌握洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套的方法,手术区皮肤的消毒和铺无菌巾等

  二、病种要求:

  1.掌握下列疾病的的诊断、鉴别诊断及处理

  软组织急性化脓性感染(疖、痈、急性蜂窝组织炎、丹毒、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎)手部化脓性感染(甲沟炎、化脓性指头炎、急性化脓性腱鞘炎)、破伤风、烧伤、甲状腺囊肿、急性乳腺炎、阑尾炎及阑尾周围脓肿、急性弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻、上消化道出血、腹股沟疝、髂窝脓肿、下肢静脉曲张、痔、肛裂、鞘膜积液、包皮过长、急性尿潴留,四肢骨折、急性骨髓炎、脊椎骨折、腰腿痛、颈肩痛。

  2. 基本掌握下列病症的诊断、鉴别诊断及处理:

  胃十二指肠溃疡、胆道感染、胆石症、甲状腺机能亢进、气胸、门静脉高压、乳癌、肝脓肿、颅脑外伤、前列腺炎、附睾炎、慢性骨髓炎、骨关节结核、败血症、输尿管结石、 膀胱结石。

  3.了解下列疾病的诊断、鉴别诊断及处理

  食道癌、胃癌、肠癌、肝癌、肾结石、急性胰腺炎、胰头癌,气性坏疽。学会颈部肿块、皮肤和皮下肿块、乳房肿块、腹部肿块和骨关节病(椎间盘突出症、半月板损伤等)的正规检查方法。

  三、熟练掌握一般外科基本操作技术和常用诊疗技术:

  1. 备皮、软组织切开、止血、缝合、打结、拆线、更换敷料、清创、体表脓肿切开引流、表浅肿瘤切除、胃肠减压、直肠指检、前列腺按摩、导尿、骨折牵引、头颅四肢包扎。

  2.在上级医生指导下,参加所管病人的手术,协助或施行阑尾切除术、疝修补术、大隐静脉结扎术、静脉切开、包皮环切术、简单石膏包扎和夹板固定以及大中小型手术的助手。

  3.掌握外科常用化验正常值的临床意义,熟悉抗菌素及常用药物的应用,学会开处方、医嘱。

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