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2020年关于劳动能力鉴定申请书

发布时间:2020-09-05

  劳动鉴定机构根据国家鉴定标准,运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的劳动能力鉴定申请书,希望可以帮助大家!

  【劳动能力鉴定申请书1】

  申请人:陈××,女,汉族,19××年×月×日出生,浙江某公司职工,住址:浙江××县××镇××村;

  请求事项:

  1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

  2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

  3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

  4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

  5、请求确认延长申请人停工留薪期,从 20xx年10月20日至20xx年12月30日为申请人停工留薪期。

  事实与理由:

  20xx年10月22日,申请人在浙江某公司工作中受伤,已经过113医院、南雅三医院、湘云康复医院、南雅医院的治疗。20xx年7月29日,××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(20xx年)564号《劳动能力鉴定结论书》,结论为:“工伤直接导致的其他疾病”。××县劳动和社会保障局于20xx年7月30日作出了×劳社工伤认决字(20xx)107号《工伤认定决定书》,对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患,予以认定为工伤。

  一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

  申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx ):“i)9级:23)骨折内固定术后,无功能障碍者;”之规定,申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

  二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

  申请人左第5、6肋骨骨折,根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx ):“j)十级:14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定,申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

  三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

  申请人在南雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx ):“h)8级:52)肝部分切除;”之规定,申请人肝损伤应鉴定为8级伤残,

  四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

  申请人在南雅医院实行了“胆总管切开,T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx ):“h)8级: 53)胆道修补术;”之规定,申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

  五、依法确认延长停工留薪期,确认申请人从20xx年10月20日至20xx年12月30日为停工留薪期。

  20xx年10月20日~20xx年11月28日,申请人在163医院住院治疗;20xx年11月28日~20xx年12月15日,申请人在南雅三医院住院治疗;20xx年12月15日~20xx年12月18日,申请人出院后服药治疗;20xx年12月18日~20xx年1月8日,申请人在湘阴县康复医院住院治疗;20xx年1月8日~20xx年6月26日,申请人出院后服药治疗;20xx年6月26日~20xx年7月30日,申请人在南雅医院住院治疗;20xx年7月30日~20xx年12月8日,申请人出院后服药治疗;20xx年12月8日~20xx年1月25日,申请人在南雅医院住院治疗;20xx年1月25日~20xx年9月22日,申请人出院后服药治疗;20xx年9月22日~20xx年10月6日,申请人在163医院住院治疗;20xx年10月6日~20xx年12月30日,申请人出院后服药治疗至今(此期间:20xx年2月25日,南雅医院诊断为:肝内胆管积气,胆囊右移,处方服药治疗;20xx年4月24日,南雅医院诊断为肝内胆管积气,处方服药治疗,半年后复查;20xx年9月23日,南雅医院诊断为:肝内多发钙化灶,处方服药治疗,3个月后复查,建议全休。)

  申请人认为:从20xx年10月20日至20xx年12月30日,申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间,属于停工留薪期满后仍需治疗,继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定,依法应确认延长申请人停工留薪期,从20xx年10月20日至20xx年12月30日均为申请人停工留薪期。

  申请人经过治疗,目前伤情已相对稳定,但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定,特此提出劳动能力鉴定申请,请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

  此致

  ××市劳动能力鉴定委员会

  申请人:陈××

  【劳动能力鉴定申请书2】

  工伤职工姓名: 工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35 岁 ;籍贯: 云南省丽江 市;职业:吊车装卸工;身份证件号码:5332221; 家庭住址:云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称: 申请人名称:XXX 申请人联系电话: 申请人联系电话: 用人单位名称及地址: 用人单位名称及地址: 工伤职工所在单位是否参加工伤保险: 工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否 工伤认定时间: 工伤认定时间:20xx 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级: 收到初次鉴定结论时间及等级:20xx 年 7 月 26 日,伤残玖 级

  申请再次鉴定的事实与理由20xx 年 1 月 8 日 11 时左右,申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中, 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后, 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 20xx 年 9 月 21 日,江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤,并出具丽工认【20xx】552 号工伤认定通知书。 20xx 年 7 月 9 日,丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【20xx】86 号劳动能力鉴定审批通知,认定申请人伤情如 下:1、左第 2 肋骨折,右第 1 肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液,胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为,丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【20xx】86 号劳动能力鉴定审批通知,未能全面鉴定申请人伤 情,具体表现为:1、申请人肋骨五处受伤,但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因,申请人特提出重新鉴定申请。

  此致 云南省劳动能力鉴定委员会

  申请人:

  【劳动能力鉴定申请书3】

  申请人:孙××,女,汉族,19××年×月×日出生,湖南某公司职工,住址:湖南××县××镇××村;

  请求事项:

  1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

  2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

  3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

  4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

  5、请求确认延长申请人停工留薪期,从20xx年10月20日至20xx年12月30日为申请人停工留薪期。

  事实与理由:

  20xx年10月22日,申请人在湖南某公司工作中受伤,已经过163医院、湘雅三医院、湘阴康复医院、湘雅医院的治疗。20xx年7月29日,××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(20xx年)361号《劳动能力鉴定结论书》,结论为:“工伤直接导致的其他疾病”。××县劳动和社会保障局于20xx年7月30日作出了×劳社工伤认决字(20xx)107号《工伤认定决定书》,对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患,予以认定为工伤。

  一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

  申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx ):“i)9级:23)骨折内固定术后,无功能障碍者;”之规定,申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

  二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

  申请人左第5、6肋骨骨折,根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx ):“j)十级:14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定,申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

  三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

  申请人在湘雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx ):“h)8级:52)肝部分切除;”之规定,申请人肝损伤应鉴定为8级伤残,

  四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

  申请人在湘雅医院实行了“胆总管切开,T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx ):“h)8级: 53)胆道修补术;”之规定,申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

  五、依法确认延长停工留薪期,确认申请人从20xx年10月20日至20xx年12月30日为停工留薪期。

  20xx年10月20日~20xx年11月28日,申请人在163医院住院治疗;20xx年11月28日~20xx年12月15日,申请人在湘雅三医院住院治疗;20xx年12月15日~20xx年12月18日,申请人出院后服药治疗;20xx年12月18日~20xx年1月8日,申请人在湘阴县康复医院住院治疗;20xx年1月8日~20xx年6月26日,申请人出院后服药治疗;20xx年6月26日~20xx年7月30日,申请人在湘雅医院住院治疗;20xx年7月30日~20xx年12月8日,申请人出院后服药治疗;20xx年12月8日~20xx年1月25日,申请人在湘雅医院住院治疗;20xx年1月25日~20xx年9月22日,申请人出院后服药治疗;20xx年9月22日~20xx年10月6日,申请人在163医院住院治疗;20xx年10月6日~20xx年12月30日,申请人出院后服药治疗至今(此期间:20xx年2月25日,湘雅医院诊断为:肝内胆管积气,胆囊右移,处方服药治疗;20xx年4月24日,湘雅医院诊断为肝内胆管积气,处方服药治疗,半年后复查;20xx年9月23日,湘雅医院诊断为:肝内多发钙化灶,处方服药治疗,3个月后复查,建议全休。)

  申请人认为:从20xx年10月20日至20xx年12月30日,申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间,属于停工留薪期满后仍需治疗,继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定,依法应确认延长申请人停工留薪期,从20xx年10月20日至20xx年12月30日均为申请人停工留薪期。

  申请人经过治疗,目前伤情已相对稳定,但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定,特此提出劳动能力鉴定申请,请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

  此致

  ××市劳动能力鉴定委员会

  申请人:孙××

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